Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Dane personalne i kontaktowe

Imię i nazwisko *

Adres E-Mail *

Telefon *

Adres zamieszkania/zameldowania *

Adres, wiersz 1

Miejscowość

Województwo/stan/region

Kod pocztowy

Kraj

Informacje związane z pracą

wieku, na Wymień

Wykonywany zawód. *

Jak stresująca jest Twoja praca?

Wybrana wartość: 1

Załóżmy, że 1 to kompletny brak stresu, a 10 to stres na każdym kroku.

Czy spędzasz większość swojego dnia w pozycji siedzącej? *

Aktywność fizyczna i sen

Opisz po krótce swoją dotychczasową aktywność fizyczną. *

Jak oceniasz swoją aktywność fizyczną w ciągu typowego dnia?

Wybrana wartość: 1

Załóżmy, że 1 to kompletny brak jakiegokolwiek dobrowolnego ruchu, a 10 to brak czasu na odpoczynek.

Ile średnio godzin sypiasz każdej nocy? *

Informacje zdrowotne

Czy występują problemy zdrowotne? *

Wymień wszystkie problemy zdrowotne. *

Cele treningowe

Jakie są Twoje cele treningowe? *

Wymień przynajmniej dwa cele, które motywują Cię do działania.

Który cel jest aktualnym priorytetem? *

Spośród wskazanych celów w polu po lewej stronie wpisz jeden, który jest absolutnym priorytetem.

Jak ważne jest dla Ciebie osiągnięcie celu?

Wybrana wartość: 1

1 to kompletnie nieważne, 10 to najważniejsze.

Jak dużo czasu możesz poświęcić na osiągnięcie swoich celów? *

Godzina-dwie tygodniowo.
Od dwóch do czterech godzin tygodniowo.
Od czterech do sześciu godzin tygodniowo.
Więcej niż sześć godzin tygodniowo.

Informacje o dotychczasowej diecie

Czy stosujesz obecnie dietę?

Jeśli tak, opisz po krótce. Jeśli nie, pozostaw pole puste.

Liczba spożywanych kalorii w ciągu dnia

W przypadku wątpliwości lub braku wyliczania pozostawić puste.

Informacje o używkach

Czy korzystasz z używek? (alkohol, papierosy) *

Doświadczenie

Zaznacz wszystkie pozycje, które są prawdziwe. *

Nie mam doświadczenia z ćwiczeniami na siłowni.
Zdarzyło mi się kilka razy ćwiczyć na siłowni.
Często uczęszczam na siłownię.
Dotychczas nie miałem/miałam okazji ćwiczyć z trenerem personalnym.
Mam uraz do aktywności fizycznej.
Nie mogę się przemóc do ćwiczeń lub diety.
Czasami biegam lub jeżdżę na rowerze lub pływam na basenie.
Uczęszczam na zorganizowane zajęcia grupowe np. zumba, pilates, aqua aerobik itp.
Ćwiczę w domu lub w parku.
Czasami uprawiam różne dyscypliny sportowe (tenis, ścianka wspinaczkowa, piłka nożna itp).

Metryka

Wzrost (cm) *

Wiek (lat) *

Waga (kg) *

Płeć *

Czy masz jakieś personalne preferencje co do wykonywanych ćwiczeń czy posiłków?

Uwzględnij wszystkie swoje nawyki czy inne życzenia.

Prosimy o zapoznanie się ze zgodą na przetwarzanie danych osobowych oraz oświadczeniem.

Zgoda: *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych dotyczących stanu zdrowia oraz wszystkiego co zawarte jest w wyżej widocznym formularzu, zgodnie z treścią art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.). Dane przetwarzane są tylko i wyłącznie w celu realizacji konsultacji personalnej lub podjęcia działań i kontaktu przed konsultacją personalną i nie będą udostępniane innym podmiotom.

Administratorem danych osobowych jest Gray Zone, Sara Bajura, ul. Licealna 19, Bieruń. W każdym momencie przysługuje prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, a także żądanie ich usunięcia.

Oświadczenie: *

Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą. Jednocześnie biorę na siebie pełną odpowiedzialność za konsekwencje wynikające z udziału w treningach personalnych.

Podpis *

Wyczyść podpis

Prosimy o podpisanie formularza w polu powyżej.